部分骨片原位回植修复小儿颅骨凹陷粉碎性骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.16.025

摘要/Abstract

摘要：

背景：对于小儿颅骨粉碎凹陷性骨折的手术治疗，如能做到既保留自身颅骨及缩小手术切口，又能保证手术安全及治疗效果，不但符合微创手术的理念，更是患儿家长们的经常要求。

目的：探讨小切口游离部分骨片原位回植治疗小儿颅骨凹陷粉碎性骨折的效果。

方法：试验选择 3-16岁闭合性颅骨凹陷粉碎性骨折患者15例，全身麻醉后根据CT检查及触摸骨折处头皮等方法标记出骨折范围，再选定适当部位及大小的一二个骨片，采用游离部分骨片原位回植加撬拔术治疗，术中采用长度与可取下切口下一二个碎骨片外侧缘等长的小切口。术后随访观察临床效果。

结果与结论：切口长度5-7cm，取出1个骨片6例，取出2个骨片9例；术中清除硬膜外血肿6例，硬膜下血肿3例，扩大硬膜切口处理脑挫裂伤及出血6例；使用1个颅骨锁固定8例，2个颅骨锁6例；使用3个连骨板固定1例。术后CT显示12例骨折复位良好，与对侧颅骨基本对称；3例部分骨片仍略有凹陷，但均小于0.5 cm；6例遗留少许颅骨缺损，直径< 1.0 cm；6例伴少量硬膜外血肿或积液，保守治疗后吸收。11例患者随访2个月-3年，CT检查骨折区颅骨形状与出院时无变化，稳定性良好；1 例遗留肢体轻度偏瘫，1例遗留轻度语言障碍，1例出现轻度癫痫发作，药物控制良好。提示游离部分骨片原位回植治疗小儿颅骨粉碎凹陷性骨折疗效满意。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 骨生物材料, 小儿, 游离部分骨片, 颅骨凹陷粉碎性骨折, 手术

Abstract:

BACKGROUND: For depressed skull fractures in children, retaining their skull and narrowing surgical incision meet the concept of minimally invasive surgery as important as ensuring the surgical safety and therapeutic effects, which is also the requirement of children’s parents.

OBJECTIVE: To explore the curative effects of in suit replantation of free bone fragments based on a small incision in children with depressed skull fractures.

METHODS: Fifteen patients with depressed skull fractures, aged 3-16 years, were selected and subject to CT examination and manual examination of the scalp at fractured site under general anesthesia for labeling fracture range. Then, one or two bone fragments corresponding to the fracture site and size were selected. A small incision with a length equal to the outer edge of bone fragments removed. Postoperative follow-up was employed for observation of clinical effects.

RESULTS AND CONCLUSION: An incision, 5-7 cm in length, were made, and one bone fragment was removed from six cases, and two bone fractures were removed from nine cases. Intraoperatively, there were six cases of epidural hematoma, three cases of subdural hematoma, six cases of brain contusion and bleeding. For fracture fixation, one skull lock was used in eight cases, two skull locks in six cases, and three bone plates in one cases. Postoperative CT showed 12 cases of good fracture reduction displayed basic symmetry with the contralateral skull; 3 cases showed partially depressed bone fragments that were less than 0.5 cm; 6 cases had a little skull defects with a diameter < 1.0 cm; 6 cases had mild epidural hematoma or effusion which was eliminated after conservative treatment. Eleven of 15 cases were followed for 2 month to 3 years, and showed no changes in skull shape on CT films compared with those at discharge and presented with good stability. In addition, there were one case of mild limb paralysis, one case of mild language barriers, and one case of mild seizures, but all these cased were well controlled by drugs. These findings indicate that in situ replantation of partially free bone fragments is suitable for depressed skull fractures in children.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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Key words: biocompatible materials, skull fractures, child, perioperative period

中图分类号:

R318

赖杰宇，陈忠智，王仁春，贾成武，初广新，景方坤. 部分骨片原位回植修复小儿颅骨凹陷粉碎性骨折[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(16): 2613-2618.

Lai Jie-yu, Chen Zhong-zhi, Wang Ren-chun, Jia Cheng-wu, Chu Guang-xin, Jing Fang-kun. In situ replantation of partial bone fragments for depressed skull fractures in children[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(16): 2613-2618.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性分析处理，15例患儿均进入结果分析。

2.2 治疗效果 切口长度5-7 cm，约为标记皮瓣开颅切口长度的1/3左右。取出1个骨片6例，取出2个骨片9例。术中探查：硬膜有活动性出血13例，硬脑膜破裂8例，裂口长2-20 mm不等，裂口下局部脑挫裂伤伴皮层动脉或静脉出血6例。清除硬膜外血肿6例，硬膜下血肿3例，扩大硬膜切口处理脑挫裂伤及出血6例；使用1个颅骨锁固定8例，2个颅骨锁6例；使用3个连骨板固定1例。

术后CT：12例骨折复位良好，与对侧颅骨基本对称，3例部分骨片仍略有凹陷，但均小于0.5 cm；6例遗留少许颅骨缺损，直径< 1.0 cm；6例伴少量硬膜外血肿或积液，保守治疗后吸收。

随访：术后11例随访2个月-3年，格拉斯哥昏迷评分GCS评分均达15分，CT检查骨折区颅骨形状与出院时无变化，稳定性良好。1例遗留肢体轻度偏瘫，1例遗留轻度语言障碍，1例出现轻度癫痫发作，药物控制良好，其余未留明显后遗症(表1)。

2.3 典型病例

病例1：8岁男性患儿自高处坠跌致伤头部头痛、呕吐6 h入院，伤后有一过性意识不清。入院时神志恍惚，格拉斯哥昏迷评分GCS为9分。CT见右额颞区颅骨凹陷粉碎性骨折，最长径约7 cm，骨折凹陷深度约2.5 cm，颅骨碎片部分重叠，右侧裂区局部脑挫裂伤。患者父母要求尽量缩小手术切口，征得家属同意后急诊行小切口部分骨片原位回植修复。选取骨折区后部一较大骨片拟术中游离取出,全麻后作右侧额颞部皮瓣切口标记时，置小切口于该骨片后缘，长度约7 cm。牵开头皮切口后取下后上部小碎骨片，于其后部骨折线稍作咬除后骨片松动满意。在轻柔取出骨片时见硬膜下有静脉血及脑脊液涌出，立即予棉片压迫止血，撬拔复位其余骨折片以增加术野，引入显微镜，扩大硬膜裂口达到满意显露。探查见外侧裂静脉有一较小裂口，局部脑挫裂伤。试以微弱功率双极电凝止血成功，静脉保留通畅，局部脑挫裂伤灶予以清理、止血，凝胶海棉垫敷。用免缝合人工硬膜修补硬脑膜裂口，硬膜外置引流管，修整取出之骨片原位回植，颅骨锁一枚固定于正常骨缘。分层缝合皮肤，包扎时松紧适度，避免术区强力压迫。

术后4 h复查CT见骨折复位及颅内处置均满意。出院时未留后遗症，格拉斯哥昏迷GCS评分15分，2周时CT见颅骨形态保持良好，随访半年患儿已正常上学(图2)。

病例2：5岁女性患儿因砖墙倒塌致伤头部头痛2 d入院，伤后有一过性意识不清及呕吐等。入院时神志恍惚，格拉斯哥昏迷GCS评分9分。CT见左额颞区颅骨凹陷粉碎性骨折，最长径约8 cm，骨折凹陷深度约1.5 cm，颅骨碎片部分重叠。患者父母要求尽量缩小手术切口，征得家属同意后行小切口部分骨片原位回植修复。选取骨折区下方居中的一游离度较大、术野能兼顾全部骨折区的骨片拟作术中取出，左侧额颞部皮瓣切口标记时置小切口于该骨片后缘，长度约5 cm。牵开头皮切口，取下骨片，通过其骨缺损区插入骨撬撬拔复位其余骨折时，见前下方硬膜外有动脉性出血，出血部位露不清，为增加暴露及便于操作，咬除碎骨片间受力点后再取出一骨片，显露脑膜中动脉出血点并双极电凝及骨蜡止血。硬膜外置引流管，修整取出2个骨片原位回植，颅骨锁一枚将其固定于上部稳定度可靠的骨折片下缘。分层缝合皮肤，包扎时松紧适度，避免术区强力压迫。

治疗后1周复查CT见部分骨折仍略有凹陷，但均小于0.5 cm，硬膜下少许积液。出院时硬膜下积液已吸收，语言略迟钝。电话随访1年，格拉斯哥昏迷GCS评分15分，语言正常(图3)。

病例3：15岁女性患者因车祸致伤头面部头痛、恶心6 h入院，伤后有一过性意识不清。入院时神志恍惚，格拉斯哥昏迷GCS评分9分。CT见右额部颅骨凹陷粉碎性骨折，最长径约4.5 cm，骨折凹陷深度约0.5 cm，合并骨折区少量硬膜外血肿。先予保守治疗，患者头痛症状加重，复查CT见血肿增加达30 mL，于伤后4 d予手术治疗。选取骨折区后方发际内小弧形切口，长度约5 cm，取出下部一骨片，通过其骨缺损区清除硬膜外血肿，复位其余骨折。骨片原位回植，连骨板3枚将其固定于正常骨缘。分层缝合皮肤，包扎。

术后复查CT见骨折复位及颅内处置均满意。出院时仍有头痛症状。治疗后8个月CT见颅骨形态保持良好，格拉斯哥昏迷GCS评分15分，随访1年已正常上学，未留后遗症(图4)。

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引言

颅骨凹陷性骨折占颅盖骨折中的30%左右。多数颅骨凹陷性骨折需采取手术治疗，手术的目的在于彻底清创、去除碎骨片对硬脑膜和脑组织的压迫，改善局部血液循环，修补破损的硬脑膜，减少日后癫痫的发生。儿童颅骨薄而有弹性，当颅骨骨折凹陷深度≥ 0.5 cm，除静脉窦区均需行手术治疗，否则凹陷的颅骨长时间压迫脑皮质功能区，引起继发性脑损害，甚至在远期形成难治性癫痫^[1]。儿童身体处于生长发育期，对颅骨凹陷性骨折治疗的要求较高。临床上治疗儿童颅骨凹陷性骨折的方法各异，燕武等^[2]采用小切口撬拨整复术治疗小儿颅骨凹陷性骨折，术后6-12个月头颅CT平扫+颅骨三维重建随访显示，69例颅骨骨折均愈合，提示小儿颅骨凹陷性骨折使用小切口撬拨整复术治疗具有手术时间短、创伤出血少、恢复快、安全、并发症少的优点。张旭海^[3]采用带骨膜蒂骨瓣开颅治疗 56 例儿童颅骨凹陷性骨折，并追踪术后颅骨愈合情况，发现带骨膜蒂骨瓣开颅颅骨成形适用于急性闭合性颅脑损伤颅骨凹陷性骨折或伤口污染轻，骨折面积小的开放性粉碎性凹陷性颅骨骨折，但术前合并脑疝或术中发现颅内压较高者，则不宜采用Ⅰ期骨瓣塑形复位，应行去骨瓣减压，待Ⅱ期手术修补或再回植。白奕斌等^[4]认为不同类型小儿颅骨凹陷性骨折应采取不同的治疗方法，对于单纯凹陷骨折应采用单纯复位法，对于粉碎嵌插型凹陷骨折应在不丢弃骨片的情况下，应根据体情况选择复位方法，对于开放脑伤型凹陷骨折或出血凹陷骨折需在全麻下行骨瓣或骨窗剖颅。吴明灿等^[5]认为采用自体颅骨瓣帽状腱膜下埋藏与复位治疗儿童重型颅脑损伤既可避免延迟修补的并发症，又可减少人工材料修补的不良反应和给患儿带来的心理负担。冯黎^[6]通过对比小切口单骨孔微创整复与传统整复手术治疗婴幼儿颅骨凹陷性骨折的效果，发现两种手术方法治疗婴幼儿颅骨凹陷性骨折疗效相当，但小切口单骨孔微创整复治疗婴幼儿颅骨凹陷性骨折手术时间、住院时间短。陈其民等^[7]在内窥镜辅助下微创手术整复婴幼儿颅骨凹陷性骨折21例，证实婴幼儿颅骨凹陷性骨折在内窥镜辅助下，通过小切口也能成功复位，该方法创伤小，操作简便，视野清晰，手术及住院时间短，而且还有较好的美容效果。当前也有很多研究采用生物材料治疗颅骨凹陷性粉碎性骨折^[8-23]，如钛网、钛板连接片、骨水泥、医用EC胶、硅胶板及有机玻璃等。
对于小儿颅骨粉碎凹陷性骨折的手术治疗，如能做到既保留自身颅骨及缩小手术切口^[24]，又能保证手术安全及治疗效果，这不但符合微创手术的理念，更是患儿家长们的经常要求。鉴于多年的临床经验，解放军第202医院神经外科近年选择部分合适的儿童病例，采取游离部分骨片原位回植加撬拔术治疗小儿颅骨粉碎凹陷性骨折，取得了良好疗效。

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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2010年6月至2013年7月在解放军第202医院神经外科完成。

对象：

一般资料：本组15例，其中男9例，女6例；年龄3-16岁，平均7.6岁，其中3-7岁者9例，8-16岁者6例。①受伤原因：车祸伤5例，坠跌伤7例，钝器伤3例。②临床表现：入院时格拉斯哥昏迷评分GCS：9-12分11例，13-15分4例。伴有头痛、呕吐12例，轻度偏瘫6例，失语3例，癫痫发作2例，脑脊液耳漏2例。

纳入标准：年龄3-16岁的闭合性颅骨凹陷粉碎性骨折者；CT显示凹陷深度大于0.5 cm者；骨折区局部合并有血肿等经小切口手术治疗者。

排除标准：开放性颅骨凹陷粉碎性骨折者；颅后凹骨折及位于静脉窦区的骨折者；有较深部位损伤需要手术处置，但估计小切口不能充分显露者；合并其他颅脑损伤需要去骨瓣减压者；不能在发际内设计小切口者。

颅骨凹陷粉碎性骨折的诊断标准：根据王忠诚^[25]《神经外科学》中颅骨凹陷粉碎性骨折的论述，即粉碎性骨折伴有着力部骨片凹陷，常为接触区较大的重物致伤，不仅局部颅骨凹曲变形明显，引起陷入，同时颅骨整体变形亦较大，造成多数以着力点为中心的放射状骨折。对有头部外伤史、CT表现为粉碎性骨折伴有着力部骨片凹陷者作出临床诊断。

所有患儿均经头部常规CT及三维CT检查：表现为颅骨碎片呈多条块状或部分重叠，环锥形下陷或内外板分离。骨折区长径：4-6 cm者9例，6-8 cm者6例。骨折凹陷深度：0.5-1.0 cm者5例，1.0-2.0 cm者7例，> 2.0 cm者3例。骨折部位：位于额部者2例，顶部者3例，额颞部者7例，颞顶部者2例，枕部者1例，骨折涉及主要脑膜动脉区或侧裂区者8例。骨折类型：15例均为闭合性颅骨骨折。单纯凹陷粉碎性骨折者5例，凹陷粉碎性骨折伴硬脑膜外血肿者6例，伴骨折区碎骨片嵌插、局部脑挫裂伤及少量硬脑膜下、脑内血肿者4例。

干预方法：

手术方法：全身麻醉后，先根据CT检查及触摸骨折处头皮等方法标记出骨折范围，再选定适当部位及大小的一二个骨片，使其手术时游离取出后显露的空间、部位能满足术中作相关探查及处置的需要。按皮瓣开颅作头皮切口标记，设计切口时尽量将弧度较大处置于拟取出骨片的骨折线上(图1)，以此段作为初始小切口，按标记线全层切开头皮，长度与可取下切口下的一二个碎骨片外侧缘等长，将骨膜向两侧剥离，骨折区外侧为正常颅骨骨缘外约1 cm，骨折区为拟取下骨片的全部。切口及骨膜电凝止血后撑开器撑开。取出切口下的一二个骨片，备用。于余下的骨折片下伸入骨撬将其缓慢撬起复位。在显露的空间对硬脑膜或局部脑皮质的损伤、出血、血肿等做相应的探查及处置，硬脑膜缺损者使用免缝合的人工硬脑膜修补，硬膜外放置压软了的明胶海棉，并放置硬膜外引流。按原位还回取出的骨片并用一二个颅骨锁或连骨板固定于正常骨缘，复位困难时对骨片作适当修整，较小的游离骨片无法固定时予以取出。去除撑开器，逐层严密缝合切口，包扎。

术后处理：术后4-8 h内复查CT，了解骨折复位情况及有否再出血等。术区保护1个月，避免强力压迫。

随访方式：不定期电话询问或门诊检查相结合随访。

主要观察指标：经CT检查观察复位颅骨的稳定性；格拉斯哥昏迷GCS评分。

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讨论

3.1 骨片的处理 对于术中能否在直视下完成对所有损伤的处理，选择取出的骨片是关健。由于本手术切口较小，存在术野狭小、深部显露及照明不佳等问题，但同时由于小儿具有头皮薄，弹性好，较易牵开的特点，合适的骨片取出及与之相对应的头皮切口已能满足术中对重点部位处理的需要。通过对术前常规CT、三维CT等的观察，作者选择取出的骨片时，对于涉及大硬膜外大血管区或是合并有骨折区局部血肿、脑挫裂伤等的骨折患者，与其相关联的骨片作为首先考虑；其次选择骨折中有重叠、嵌插的骨片或环锥形骨折中涉及骨折最深处的骨片。取出骨片的大小及数目以能满足直视下对各部位损伤的手术操作为度，本组中选取的多为较大骨片，约占骨折总面积的1/3，较好地满足了术中需要。

3.2 切口的设计 术前对头皮作皮瓣开颅手术切口的标记，以备术中或术后出现意外时便于改作皮瓣开颅，保证了患者手术的安全。设计切口时尽量将弧度较大处置于拟取出骨片的骨折线外缘上，可以最大限度地显露骨折中心区域，并且一旦需要扩大切口时按标记延长即可。在取出骨片时，对于镶钳紧密取出困难的骨片，可于其与正常颅骨之间的骨折线上咬成骨槽，或咬除骨折片之间的嵌插受力点，使其松动后原位轻柔取出，以免增加硬脑膜或脑组织的损伤。由于小儿颅骨较薄，易于复位，撬拔复位其余骨折时用力适度，或用另一手掌在头皮外作好保护，勿使过度撬拔而失去骨折片之间的相互支撑。

3.3 术中处置 取下一二个骨片及撬拔复位其余骨片后所显露的空间基本可满足对术区的探查及处置，对于术区仍有不能直视的出血或需进一步探查时，继续取出相应部位的骨片，直至显露清楚为止。根据术中情况完成对硬膜外血肿的清除、止血等。对于硬膜有破裂或伴有硬膜下血肿、脑皮质、血管等损伤者，需扩大硬膜裂口进一步探查，清除血肿或挫裂伤，彻底止血。本组中有2例取出骨片后见外侧裂静脉有破裂出血，出血迅猛，迅速予棉片压迫出血点，同时引入显微镜，镜下试以微弱功率双极电凝对一例较小的静脉裂口止血成功，另1例予凝胶海棉压迫止血，术后均恢复良好。如遇大动脉损伤或重要动、静脉离断等情况，则应及时扩大切口，充分暴露，在显微镜下作缝合修复血管等处理^[26]。由于狭小的术野使术中悬吊、缝合修补硬膜等操作较为困难，使用免缝合人工硬膜作硬膜修补较为合适，同时放置硬膜外引流以策安全。

3.4 骨折的回植复位及固定 因颅骨骨折后骨片边缘多不规则，回植骨片时常需要对骨缘作适当修整，使用颅骨锁将其固定于正常颅骨骨缘，以保证固定牢靠，同时保持其与正常颅骨弧度的一致性。如果回植的骨片较小，一般使用一个颅骨锁或二三个连骨板固定则可；骨片较宽大时，可使用两个颅骨锁于骨片的两端固定于正常骨缘上；远离正常骨缘的骨片需要固定时，可先用颅骨锁将骨片驳接，再固定于正常骨缘。

由于经撬拔复位的骨片，骨片之间的相互支撑保存有一定的固定度，同时对此部分的骨折未做骨膜剥离，从而保留了其对骨折的营养及固定作用，可使骨折快速愈合^[27]，加之术后避免强力压迫术区等多种因素较好地维持了复位后骨片的稳定。本组颅骨复位及固定均满意，CT随访未发现颅骨再塌陷。

3.5 效果评估 手术切口不大，为5-7 cm，与单纯的小切口撬拔术比较，克服了其不能在直视下操作，不适合于较大范围骨折，硬膜有破裂或涉及大的硬膜外大血管区骨折的局限^[2]，对应用小切口手术治疗小儿颅骨粉碎凹陷性骨折的适应证有所扩大。但在临床应用中还应全面评估颅脑损伤情况，合理选择适应证，排除需要去骨瓣减压、静脉窦区损伤及术中需要作深部处理的患者。虽然皮瓣开颅凹陷区周围钻孔铣下骨瓣整复后复位及自体颅骨骨折碎片颅骨锁固定原位再植等对颅骨粉碎凹陷性骨折的治疗效果确切，手术适应证广泛，但未免有手术切口长，创面大，所需固定材料较多之嫌。

小切口游离部分骨片回植加撬拔术治疗小儿颅骨粉碎凹陷性骨折，利用了患儿头皮、颅骨较薄，易于牵开头皮及复位颅骨的特点，保留了自体颅骨及部分骨膜对骨折的固定及营养作用，缩小手术切口，减少了颅骨固定材料的使用，值得临床探讨。

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